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Indicadores de saludJonatan RapaportParámetros estadísticos de carácter universal que permiten conocer el estado de salud de los individuos y de las comunidades de manera objetiva, a fin de poder llevar a cabo una planificación y gestión adecuadas de las políticas y programas de atención sanitaria. La recogida regular de información relativa a nacimientos, muertes, enfermedades, servicios de salud, etc. en una determinada población, y su posterior análisis basándose en indicadores específicos, permite: a) determinar cuáles son los principales problemas sanitarios; b) orientar la formulación de las políticas sanitarias y la planificación de los programas de salud; c) detectar las primeras evidencias de los brotes epidémicos para dar una respuesta inmediata; d) supervisar la efectividad y la cobertura de los programas de atención sanitaria; e) asegurar que los recursos están dirigidos a las áreas con mayores necesidades; f) indicar la disparidad entre países y entre distintos grupos socioeconómicos y étnicos en materia de salud; y g) proveer información para la orientación de los esfuerzos científicos de investigación. Habitualmente, la recogida de información se realiza a través de las instituciones sanitarias, de los informes de los agentes comunitarios de salud y los visitadores a las viviendas (vigilancia pasiva), del acopio de información a través de estudios periódicos de población (censos) y del seguimiento de los brotes epidémicos. Las autoridades sanitarias de una región o de un país son las responsables de coordinar la recogida de datos y su recopilación, registro y análisis. En cuanto a los trabajadores de salud, es importante que la información retorne a ellos después de ser procesada, y que comprendan la importancia de estos datos para su trabajo. En muchos países en vías de desarrollo suele resultar difícil obtener la información necesaria para elaborar estadísticas por la falta de datos, que normalmente se suelen recoger en los servicios de la estructura de atención sanitaria, especialmente en las zonas rurales. Cuando se dispone de datos completos sobre los nacimientos, muertes, enfermedades, etc. o cuando esos datos pueden ajustarse y completarse, los indicadores pueden calcularse directamente. Pero cuando los sistemas de registro y las encuestas por muestreo no proporcionan estos datos, los indicadores pueden calcularse por métodos indirectos o mediante modelos, sobre la base de preguntas especiales que se formulan en los censos y las encuestas demográficas. Los indicadores de salud son la base de la epidemiología, que estudia la aparición y la distribución de las enfermedades humanas en el seno de determinados sectores de población basándose sobre todo en el uso de estadísticas. Al mismo tiempo, estudia la manera en que diferentes factores (económicos, sociales, ambientales, etc.) determinan la distribución de las diferentes patologías y evalúa la magnitud del impacto que tienen éstas sobre la población. En la evaluación de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicadores cuantitativos convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad, a pesar de sus importantes limitaciones para captar la salud en su sentido positivo (ver salud y enfermedad). En los últimos años, se han comenzado a utilizar indicadores de carácter cualitativo que tienen en cuenta el estado funcional de la población, su vitalidad y su calidad de vida. Este tipo de indicadores, como la esperanza de vida saludable mencionado más adelante, han sido utilizados durante años sólo a pequeña escala, ya que problemas de normalización y de compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su utilización para la elaboración de estadísticas a gran escala (OMS, 1998:9). 1) Esperanza de vida al nacer La esperanza de vida al nacer es el número de años que cabe esperar que viva un recién nacido de acuerdo con las tasas de mortalidad por edades en el momento de su nacimiento. Se trata de un indicador básico, que está estrechamente relacionado con las condiciones sanitarias, al tiempo que refleja también variables demográficas, influencias sociales, económicas y ambientales. Al ser uno de los indicadores de salud que más se tienen en cuenta en el ámbito del desarrollo social y del crecimiento económico, constituye uno de los componentes del Índice de desarrollo humano del pnud (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). Durante el siglo XX, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de forma notable en casi todo el mundo. Las mejoras en las condiciones de vida, los servicios de salud y el acceso a ellos han incrementado la media mundial desde apenas 48 años en 1948 a 66 años en 1998, y se pronostica que en 2025 será de 73 años (OMS, 1998:2). No obstante, el aumento no ha sido de igual magnitud en todo el mundo. La acusada diferencia entre los registros de los países desarrollados y de los países en vías de desarrollo lo indican: la expectativa de vida promedio en el África Subsahariana es ahora ligeramente superior a los 51 años, mientras que un niño nacido en Europa occidental tiene muchas probabilidades de vivir hasta los 77 años (FNUAP, 1999:67-68). Sólo con algunas excepciones, la longevidad tiende a estar relacionada con el grado de desarrollo económico del país (ver salud y desarrollo) (WRI, 1998). Por ejemplo, dos países empobrecidos, como Sierra Leona y Afganistán, tienen una esperanza de vida de 37 y 46 años respectivamente, mientras que Japón supera los 80 años. Así mismo, en algunos países del África Subsahariana en los últimos diez años se ha registrado un importante retroceso en la esperanza de vida debido al avance de la epidemia del sida. Según estimaciones del fnuap, la esperanza de vida al nacer en el África meridional, que había alcanzado los 59 años a principios de los 90, entre los años 2005 y 2010 retrocederá hasta una media de 45 años (ONUSIDA/OMS, 1999:16). Por último, cabe señalar que la esperanza de vida al nacer es mayor para las mujeres en casi todo el planeta, con un promedio de aproximadamente cuatro años de diferencia entre hombres y mujeres. En general, las mujeres tienden a cuidar más su salud y su alimentación, mientras los hombres suelen llevar hábitos de vida menos sanos que provocan la enfermedad y a veces una muerte prematura. No obstante, el reciente incremento del tabaquismo entre las mujeres reducirá en el futuro la diferencia entre la esperanza de vida de hombres y mujeres. Donde esta diferencia es menor es en los países islámicos del Norte de África y del Medio Oriente, lo que se atribuye a que la fuerte dependencia de las mujeres se traduce en un menor acceso que los hombres a los alimentos y a los servicios de salud, al mayor riesgo de morir por problemas derivados del parto, y por el menor nivel de atención y cuidados que reciben las niñas frente a los niños (WHO, 2000) (ver género y salud). 2) Mortalidad Junto con la fecundidad y la migración, es un factor determinante del tamaño de una población, de su composición por edades, por sexos y por etnias, y de su crecimiento (ver demografía). El indicador más simple que mide la mortalidad es la tasa bruta o total de mortalidad, que indica el número de muertes por 1.000 habitantes en una determinada población durante un período determinado de tiempo, por lo general un año. Resulta útil para medir el efecto de la mortalidad sobre la tasa de crecimiento de la población, esto es, el aumento de la población de un país en un período determinado, generalmente un año, expresado como porcentaje de la población al comenzar el período. Pero no es efectivo para comparar los niveles de mortalidad entre poblaciones con diferentes niveles de fertilidad o que están muy afectadas por la migración. Las tasas específicas de mortalidad calculan las defunciones según enfermedad, subgrupos de población (edad, sexo, etnia, ocupación), etc. La tasa de mortalidad específica por edad expresa el número de muertes de una edad determinada por cada 1.000 personas de la población de esa misma edad. A partir de esta tasa, se elaboran las tablas de vida y los indicadores que se derivan de ellas, como la esperanza de vida al nacer. Éstos proporcionan una información más sofisticada de la mortalidad, que es ampliamente usada en los modelos de población. La tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad de menores de cinco años son dos de las principales tasas de mortalidad específica por edad, por lo que son detalladas a continuación: 3) Tasa de mortalidad infantil Esta tasa indica el número de recién nacidos que mueren durante el primer año de vida por cada mil nacidos vivos. La mortalidad infantil incluye la mortalidad neonatal, referida a las muertes ocurridas durante las cuatro primeras semanas de vida, generalmente debidas a causas relacionadas con el parto y por lo tanto resultantes de cuidados prenatales y obstétricos inadecuados. Las muertes neonatales son responsables de los dos tercios de las muertes infantiles en los países en vías de desarrollo, principalmente por la falta de prestaciones médicas. Al igual que ocurre con otros indicadores de salud, en las últimas décadas la mortalidad infantil se ha reducido de forma sustancial sobre todo en los países desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo las cifras siguen siendo altas. En el África Subsahariana, por ejemplo, aproximadamente 87 bebés de cada 1.000 mueren antes de cumplir los 12 meses, mientras que en América del Norte (EE.UU. y Canadá) la cifra es más de diez veces inferior, situándose en 7 por cada 1.000 nacidos vivos (FNUAP, 1999:69). La mortalidad infantil ha sido extensamente usada por la comunidad donante internacional como un indicador bastante fiable de la salud de la población y, de manera indirecta, del desarrollo socioeconómico. No obstante, si bien refleja con bastante fidelidad el nivel de problemas maternos derivados del embarazo y del parto y los problemas neonatales, es menos preciso como indicador que permita evaluar el entorno necesario para el crecimiento satisfactorio de los niños de más edad. En este sentido, unicef y otras agencias donantes están usando cada vez más la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años como un indicador más sensible del estado de salud de la población. 4) Tasa de mortalidad de niños menores de cinco años La tasa de mortalidad de niños menores de cinco años (TMM5) o tasa de mortalidad en la niñez se define como la probabilidad de morir entre el nacimiento y los cinco años de edad, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Desde el punto de vista de UNICEF, este indicador no sólo refleja el nivel y los cambios del estado de bienestar de la infancia, sino también el grado de progreso económico y desarrollo humano. La razón es que este indicador mide los resultados finales del proceso de desarrollo, en vez de factores intermedios tales como el nivel de escolarización, la disponibilidad de calorías per cápita y el número de médicos por 1.000 habitantes, etc. Es decir, la TMM5 es el resultado de una amplia variedad de factores: salud nutricional (ver nutrición[Anemia nutricional, Malnutrición]) y conocimientos básicos de salud de la madre; cobertura de inmunización (ver vacunación) y utilización de la Terapia de Rehidratación Oral (ver enfermedades diarreicas); acceso al agua y saneamiento en cantidad y calidad, y grado de salubridad del entorno para los niños. Por último, la TMM5 está menos expuesta que, por ejemplo, el PNB per cápita a las generalizaciones de la estadística. Esto se debe a que los límites naturales impiden que los hijos de los ricos puedan tener una probabilidad mil veces mayor de sobrevivir, aunque los límites socioeconómicos establecidos les permitan poseer un ingreso mil veces más elevado. En otras palabras, es mucho más difícil que la presencia de una minoría rica afecte a la TMM5 de un país, por lo que este indicador representa de forma más adecuada, aunque no perfecta, el estado de salud de la mayoría de la población infantil, así como de la sociedad en su conjunto (UNICEF, 1998:123). 5) Morbilidad Este término describe la cantidad de enfermedad que experimenta una población. Los dos principales indicadores de morbilidad son la incidencia y la prevalencia. La incidencia refleja los cambios al medir la aparición y la velocidad de expansión de una enfermedad en una población. Se mide utilizando la tasa de incidencia, que se define como el número de casos nuevos de una enfermedad específica, diagnosticados o notificados en un período definido, dividido entre el número de personas de una población determinada en la cual surgieron dichos casos. Por lo general se expresa en términos de casos por 1.000 o por 100.000 habitantes por año. Esta tasa puede ser específica según edad, sexo o cualquier otra subdivisión de la población. La prevalencia mide la magnitud del problema y se calcula a través de la tasa de prevalencia, que expresa el número total de personas enfermas, tanto casos nuevos como antiguos, en una población específica en un momento determinado (prevalencia puntual), o en el curso de un intervalo de tiempo (prevalencia de período). La tasa de prevalencia es utilizada habitualmente para enfermedades crónicas, a fin de estimar qué parte de la población está afectada. A su vez, la tasa de incidencia permite, por ejemplo, evaluar el impacto que tiene un nuevo programa de lucha contra una determinada enfermedad al indicar cómo ha variado el número de casos nuevos después de la aplicación del programa. En este sentido, un importante debate relacionado con el descenso general en la morbilidad y la mortalidad en el mundo se centra en el papel que, para tales logros, tiene la medicina en contraste con la contribución de las mejoras generales de las condiciones de vida. Las mejoras en la salud pública, la prevención, las técnicas de diagnóstico y cirugía, la investigación y la aparición de nuevos medicamentos y vacunas, han sido sin duda de valor sustancial, probablemente más importantes para los países en vías de desarrollo en las últimas décadas que para Europa en el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX. No obstante, se ha reconocido que la mejora general de las condiciones de vida –mejoras en la calidad y cantidad de alimento, en las condiciones de saneamiento, y de higiene y vivienda y el acceso al agua potable y a la educación– ha sido tan importante o más que los avances en la atención médica. El acceso a estas necesidades básicas es reconocido como un factor determinante para mejorar la condición de salud, a su vez que la pobreza es reconocida como el mayor obstáculo para conseguir estas mejoras. 6) Carga global de morbilidad Con el objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable a consecuencia de la mortalidad prematura y la morbilidad por diferentes enfermedades y lesiones, el banco mundial ha creado en colaboración con la OMS (Organización Mundial de la Salud) un complejo método de análisis llamado “Carga Global de Morbilidad”. Este método, que cobra cada vez mayor importancia, utiliza un indicador llamado Año de Vida Ajustado en función de la Discapacidad (AVAD), que se calcula como el valor actualizado de los años futuros de vida exenta de discapacidad que se pierden en un año dado a consecuencia de muertes prematuras o casos de discapacidad. El número total de AVAD en una población durante un año determinado indica, supuestamente, la carga que suponen las enfermedades en ese año para esa población. Su finalidad es la de identificar, a partir de la comparación del impacto de diferentes condiciones de salud y en conjunto con el análisis costo-eficacia de los programas de salud, las intervenciones sanitarias prioritarias para cada comunidad (Murray y López, 1996:54). Este complejo método de análisis ha sido cuestionado incluso por algunos sectores de la propia OMS, que han puesto reservas a su utilización para la toma de decisiones y el diseño de políticas sanitarias. Argumentan que este método, al juntar datos de morbilidad y de mortalidad, enmascara algunos aspectos importantes para la asignación de recursos, como las circunstancias socioeconómicas y el contexto sociocultural de los enfermos en las diferentes comunidades. Además, al usar un enfoque tipo AVAD, no se tiene en consideración el origen multicausal de las enfermedades, ni sus múltiples manifestaciones, y, sobre todo, se resta importancia al problema de la desigualdad (WHO, 1997:23). No obstante, el sistema AVAD ha sido la base para la creación de un nuevo indicador de carácter universal publicado recientemente por la misma OMS, la esperanza de vida saludable. Este indicador, de carácter cualitativo y cuantitativo, mide la esperanza de vida en años exentos de enfermedades o lesiones físicas. La lista de los países según este indicador muestra que la cantidad de años perdidos por enfermedad es sustancialmente mayor en los países empobrecidos azotados por la alta incidencia de enfermedades muchas veces acompañada por inestabilidad política. Los cinco países con mayor esperanza de vida saludable son Japón (74’5 años), Australia (73’2 años), Francia (73’1 años), Suecia (73 años) y España (72’8 años). Las del final de la lista son todos países del África Subsahariana, en donde la epidemia del VIH/SIDA ha hecho estragos en los últimos años. Los cinco últimos de la lista de 191 países son: Botswana (32’3 años), Zambia (30’3 años), Malawi (29’4 años), Níger (29’1 años) y, por último, Sierra Leona con 25’9 años de esperanza de vida saludable para los bébes nacidos en ese país en 1999 (WHO, 2000). J. R. Bibliografía
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