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Salud de los refugiadosJonatan RapaportLos desplazamientos masivos de población (ver migraciones forzosas) y la vida en los campos de refugiados (ver refugiados, campos de) implican riesgos adicionales para la salud de las personas. En estos contextos, la fase de emergencia está asociada por lo general a unos flujos masivos de población y a la primera fase de su asentamiento, fase en la que el índice de mortalidad suele ser elevado con relación al de los refugiados ya asentados y al de la población local (Toole y Waldman, 1997:283). Por lo general, los recursos en el país de acogida y los disponibles sobre el terreno no son suficientes, y la vida de los refugiados depende en gran medida de un apoyo exterior rápido y eficaz. Aunque los objetivos y los principios de la atención sanitaria y la asistencia nutricional a los refugiados son simples en teoría, llevarlos a cabo en la práctica es una tarea compleja que requiere una preparación y una reacción adecuadas de todos los sectores implicados. Las enfermedades más comunes entre los refugiados no difieren mucho, en general, de las que cabe esperar en un país en desarrollo, si bien su incidencia es mucho mayor. Como se aprecia en la figura 1, durante la fase del desplazamiento y, sobre todo, en la primera fase del asentamiento, la mayor parte de la mortalidad, entre el 60% y 80% de las defunciones se deben a las carencias nutricionales, las enfermedades diarreicas, el sarampión, las infecciones respiratorias y el paludismo (Malé, 1999:128).
Fuente: Malé (1994:134). Los altos índices de morbilidad y de mortalidad son debidos a diversos factores: – Hacinamiento y falta de alojamiento adecuado. – Calidad y cantidad insuficiente de agua necesaria para garantizar la salud y la higiene personal. – Carencia de cuidados sanitarios adecuados. – Estado nutricional precario (con el consiguiente debilitamiento del sistema inmunitario) debido a la escasez de alimentos adecuados durante y después del desplazamiento. – Menor grado de inmunización frente a enfermedades en un entorno nuevo (como el paludismo). A estos factores debemos añadir el cansancio por el viaje y los posibles estados de desnutrición previos, que en conjunto aumentan el riesgo de padecer enfermedades infecto-contagiosas. Finalmente, hay que tener en cuenta que las poblaciones afectadas por desastres graves por lo general ya padecen previamente de los problemas de salud causados por la pobreza (ver salud y desarrollo) (Eade y Williams, 1995:894). Otras patologías que contribuyen a elevar los índices de morbilidad y mortalidad entre las poblaciones desplazadas son la tuberculosis, las enfermedades transmitidas por vectores, las enfermedades de transmisión sexual –incluido el sida–, las complicaciones del embarazo y el parto, así como las enfermedades infantiles evitables con una vacuna (aparte del sarampión). No obstante, el impacto de éstas no contribuye de manera significativa a la mortalidad durante la fase de emergencia inicial sino en fases posteriores. La prevención y la lucha contra estas enfermedades debe implementarse una vez resueltos los problemas de salud que inciden de manera más inmediata sobre la mortalidad a gran escala. La malnutrición es una de las causas más importantes de fallecimientos en los campos de refugiados, con una alta incidencia entre los niños menores de 5 años. Al mismo tiempo, puede ser una causa directa de muerte, o una causa indirecta al disminuir la resistencia contra las infecciones. Entre las formas de malnutrición, las carencias proteico-energéticas son las más comunes, pero durante estos últimos años se han detectado cada vez más carencias de micronutrientes entre las poblaciones de refugiados[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Refugiado: definición y protección, Refugiados, Campo de, Refugiados: impacto medioambiental, Refugiados medioambientales, Refugiados: problemática y asistencia, Reintegración de refugiadosy desplazados, ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), Salud de los refugiados] que dependen por completo de ayuda alimentaria exterior. En este sentido, algunas de las epidemias más graves han sido las de pelagra entre los refugiados mozambiqueños en Malawi en 1988 y la de beriberi entre los refugiados camboyanos ubicados en campos en Tailandia al principio de los años 80 (ACC/ SCN, 1991:3). Todas estas epidemias habrían podido evitarse si se hubiesen suministrado a tiempo alimentos que satisficieran, desde el punto de vista tanto cualitativo como cuantitativo, las necesidades nutritivas mínimas diarias.
Fuente: Malé (1999:1229). Por otro lado, a las patologías físicas es preciso agregar las de carácter psico-emocional. Los conflictos civiles armados o los desastres activados por calamidades naturales, el consiguiente desplazamiento forzado, la vida en los campos y la condición de refugiado, son vivencias que dejan huella en toda persona. El hostigamiento, la violencia sexual y el dolor se suman con frecuencia al trauma de la huida. Todo ello desgasta los recursos psíquicos y emocionales de la población, así como su resistencia natural a la enfermedad. Los problemas en materia de salud mental, tanto individuales como colectivos, deben ser identificados y, si es necesario, tratados con el apoyo de personal cualificado. Según la Convención sobre el Estatuto de los Refugiados de 1951, el gobierno del país receptor debe hacerse cargo de los refugiados que se encuentran en su territorio, incluyendo la atención sanitaria, en tanto que al ACNUR le corresponde asistirle a aquél. No obstante, en muchas ocasiones, el gobierno receptor no está en disposición de movilizar inmediatamente todos los recursos materiales y humanos que se necesitan en caso de una afluencia masiva de refugiados. Ante esta situación, debe organizarse ayuda exterior para cubrir las deficiencias del gobierno haciendo hincapié en la atención de emergencia a los refugiados. Superado el período de emergencia, sería deseable que los servicios que se dispensaran a los refugiados fuesen equivalentes a los que reciben los nacionales del país de acogida, lo que sólo sería viable a través del apoyo y el refuerzo de los servicios sanitarios locales y la integración progresiva de la atención médica a los refugiados en el sistema sanitario del país de acogida (Malé, 1999:133). Prevenir una mortalidad y una morbilidad excesivas es el objetivo principal de la atención sanitaria a los refugiados en todo momento. Este objetivo puede lograrse mediante las siguientes estrategias: 1) Adopción de un enfoque multisectorial y preventivo Se ha demostrado que cuando los programas de salud y de nutrición para los refugiados son concebidos y llevados a cabo desde un punto de vista multisectorial, el impacto en la reducción de los índices de mortalidad y de morbilidad es mayor. El conjunto de acciones dirigidas a garantizar las necesidades básicas de los refugiados en materia de provisión de agua potable, saneamiento e higiene adecuados, medidas de salud ambiental, alimentación en cantidad y calidad suficientes y alojamiento apropiados (Figura 2), constituyen de por sí una parte integrante de la atención sanitaria, y son más importantes que la mera provisión de servicios médicos, por más que éstos estén perfectamente equipados y cuenten con el personal necesario (ACNUR, 1988:80). A su vez, los servicios médicos que se prestan a los refugiados deberán basarse en los principios de la atención primaria de la salud, y se deberán llevar a cabo intervenciones preventivas como la vacunación contra el sarampión, la lucha contra las enfermedades diarreicas, la prevención de las infecciones respiratorias agudas y la lucha contra el paludismo. También son de gran valor preventivo todas las iniciativas y las acciones de educación sanitaria y promoción de la salud para la difusión y aplicación de prácticas sanitarias adecuadas. 2) La implicación de los refugiados en la planificación y en la puesta en marcha La participación de la comunidad de refugiados en su propia asistencia médica resulta esencial tanto para la eficacia de la atención como para la preparación del momento en que la comunidad tenga que hacerse cargo de sus propios servicios de salud. El reclutamiento de personal sanitario (médicos, enfermeros, agentes comunitarios de salud) y la participación de líderes o representantes de la comunidad en la planificación y evaluación de los servicios, favorecerá un programa de atención sanitaria más próximo a la población, adecuado en el plano cultural y accesible en el plano económico. Así mismo debe concederse la máxima importancia a la formación y perfeccionamiento de los conocimientos médicos de algunos refugiados seleccionados, especialmente a aquellos que, debido a sus antiguas funciones en su comunidad, poseen ya algún conocimiento de este tipo, incluidos los curanderos tradicionales y las parteras tradicionales. 3) Atención a las necesidades específicas de las mujeres y los niños refugiados Los niños menores de 5 años representan generalmente entre el 15% y el 20% de la población refugiada y constituyen el grupo que corre mayores riesgos. Los niños refugiados están especialmente expuestos a la malnutrición, a las enfermedades diarreicas y a las enfermedades infecciosas, particularmente el sarampión. Por lo tanto, son prioritarias las actuaciones tendentes a reducir la mortalidad y la morbilidad infantiles, como las campañas de vacunación, los programas de alimentación complementaria para los malnutridos, la asistencia médica básica, la terapia de rehidratación oral, la profilaxis de la xeroftalmia mediante vitamina A y los servicios de sanidad familiar, que deben ser establecidos con la mayor celeridad posible. La promoción de la lactancia materna y la limitación del uso de los sucedáneos de la leche materna también son medidas preventivas esenciales. Al mismo tiempo, las mujeres refugiadas también constituyen un grupo altamente vulnerable. Las cargas familiares que soportan las mujeres en situaciones normales suelen aumentar durante los desplazamientos de población y en el contexto de la vida en los campos de refugiados. Asimismo, algunos problemas de salud específicos de las mujeres también pueden agravarse en estas condiciones. Entre los muchos factores que pueden influir de manera negativa sobre la salud de la mujer se encuentran: el agotamiento consiguiente a la huida; el dolor causado por la pérdida de miembros de la familia con todo lo que ello supone; la carga emocional que implica el atender a las necesidades de toda la familia en condiciones nuevas y muy adversas; el hecho de tener que trabajar más; la ruptura de los vínculos familiares y sociales; un régimen alimentario diferente o inadecuado; las enfermedades infecciosas, que debilitan su salud y su situación de desventaja en cuanto al acceso a la asistencia. En determinadas situaciones, el riesgo de violencia sexual aumenta considerablemente y sólo el hecho de tener miedo a las agresiones sexuales supone una enorme perturbación para las mujeres exiliadas (ver mujeres, violencia contra las). Satisfacer las necesidades específicas de las mujeres refugiadas es una condición esencial para lograr una atención sanitaria adecuada. La integración de las mujeres en la planificación y puesta en marcha de los servicios sanitarios –como enfermeras, agentes comunitarias de salud, etc.– beneficiará el acceso de éstas a los servicios de salud y al mismo tiempo reforzará su papel en la comunidad, disminuyendo su vulnerabilidad a la explotación y a la violencia (Djeddah, 1995:10). Además, es importante identificar las limitaciones culturales o de otro tipo que dificultan el acceso de las mujeres a la asistencia o a los servicios esenciales para la supervivencia, y tomar medidas para paliarlas. Finalmente, hay que tener en cuenta que la salud de las madres es esencial para el bienestar de sus hijos, dado que suelen ser ellas las principales responsables de su cuidado. 4) Puesta en funcionamiento de un sistema adecuado en materia de salud y nutrición que responda a las necesidades reales, determinadas a través de una evaluación de la situación y una vigilancia continua Una de las primeras actividades que se deben realizar en una situación de emergencia es la recogida de información sobre el número de refugiados, su estado de salud y necesidades inmediatas, así como una indicación de su distribución por edades y por sexos (ACNUR, 1988:79). A fin de conocer el estado de salud de las poblaciones refugiadas y el impacto de las acciones sanitarias, se utilizan habitualmente los índices de mortalidad y de malnutrición. A estos indicadores, que se recogerán en la fase de emergencia, se agregarán otros indicadores de salud una vez que la situación se haya estabilizado. La recogida de estos datos debe realizarse por el personal sanitario, dentro y fuera de los establecimientos sanitarios, de forma periódica y sistemática. Su compilación y análisis será la base de la programación y desarrollo de un programa sanitario, y de la modificación de los programas ya en ejecución. Entre tales indicadores, durante la fase de urgencia, cuando la mortalidad es elevada, conviene expresar la tasa bruta de mortalidad en número de defunciones por 10.000 personas por día, a fin de poder cuantificar la magnitud de la emergencia y permitir la detección de cambios bruscos. Los índices de mortalidad entre los refugiados ruandeses en 1994 han sido de los más altos jamás registrados. Durante los primeros días de la llegada de estos refugiados a la región del Norte de Kivu, en el este de la República Democrática del Congo, la tasa bruta de mortalidad, estimada en base al registro de los cadáveres, se situaba entre el 25 y el 50 por 10.000 (Toole y Waldman, 1997:288), principalmente a causa de un violento brote de cólera. Durante este tipo de crisis, se puede decir que la situación ha sido controlada cuando la tasa bruta de mortalidad en la población total se reduce progresivamente hasta ubicarse por debajo del 1 por 10.000, al tiempo que el índice de malnutrición ha mejorado de forma que menos de un 5% de la población de niños menores de cinco años presenta una relación peso por altura inferior al 80% de las medias de referencia (ACNUR, 1988:121-122). El citado índice de mortalidad es aproximadamente el doble del normal para las personas no desplazadas en países en vías de desarrollo, por lo que no justifica un relajamiento de los esfuerzos (Malé, 1999:132). 5) Acciones coordinadas entre los diferentes actores La buena coordinación de las acciones de los diferentes actores implicados en las tareas de ayuda humanitaria –como las agencias de Naciones Unidas, los gobiernos, las ONG y las poblaciones locales– permite amplificar el impacto de la ayuda y ahorrar recursos, habitualmente escasos. El establecimiento de prioridades mediante una información y conocimientos compartidos y la adopción de procedimientos y de estructuras adaptadas a cada situación permiten acciones rápidas y adecuadas a cada situación en particular. En resumen, la asistencia sanitaria a los refugiados será diferente según el momento. En las primeras fases de una emergencia de grandes dimensiones puede ser necesario adoptar medidas especiales basadas en gran parte en la ayuda exterior; pero, como norma general, la respuesta deberá basarse en la medida de lo posible en los recursos, el material y los métodos locales, haciendo énfasis en sectores tales como la vivienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento. La respuesta adecuada en cuanto a la previsión de asistencia médica requiere una evaluación de las necesidades de los refugiados que tenga en cuenta no sólo su situación sanitaria actual, sino también su cultura y antecedentes, así como la de los nacionales del país de acogida. Una vez controlados los problemas inmediatos de salud, el nivel de atención sanitaria debe responder en general al que sería adecuado para la población local y debe alcanzar un nivel que pueda mantenerse (ACNUR, 1988:79). J. R. Bibliografía
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